Hormonalne leczenie raka prostaty

Powołując się na listy artykułów Hipoteza leżąca u podstaw badania Eisenberger et al. (Wydanie z 8 października) jest to, że obustronna orchiektomia jest odpowiednikiem leczenia agonistą hormonu uwalniającego gonadotropinę (np. Leuprolidem lub gosereliną) w leczeniu zaawansowanego raka prostaty. Prawdopodobnie tak nie jest. Podczas gdy dodanie antyandrogenu do agonisty hormonu uwalniającego gonadotropinę było korzystne w przedłużaniu przeżycia w porównaniu z samym agonistą, podobny stopień korzyści nie został wykazany, gdy antyandrogen został dodany do obustronnej orchidektomii. Dodanie antyandrogenu do agonisty hormonu uwalniającego gonadotropiny może rozwiązać niedociągnięcia nieodłącznie związane z tą metodą leczenia, a zatem zwiększyć jej skuteczność kliniczną; obustronna orchiektomia nie ma takich wad.
W szczególności, oprócz znacznego wzrostu testosteronu (i tym samym zaostrzenia choroby) towarzyszącego początkowemu podawaniu agonisty hormonu uwalniającego gonadotropinę u wszystkich pacjentów, 2 występują objawy niewystarczającej rezerwy gonadotropinowej. Jednym z takich przejawów jest zjawisko ostrego przewlekłego , w którym po kastracji kolejne wstrzyknięcia agonisty hormonu uwalniającego gonadotropiny mogą powodować mikrochirurgię zarówno testosteronu, jak i hormonu luteinizującego, które mogą trwać od godzin do dni. agonistów hormonów uwalniających gonadotropiny, niewielki odsetek pacjentów ucieka 4 z wykastrowanych stanów pomiędzy zaplanowanymi wstrzyknięciami, a kolejny niewielki odsetek pacjentów nigdy nie ma poziomu testosteronu po kastracji. We wszystkich tych okolicznościach oczekuje się, że antyandrogen zmniejszy niedobór i przyniesie korzyść kliniczną.
Kastracja przez obustronną orchiektomię nie jest związana z żadną z tych niedoborów, a zatem antyandrogen dodawałby niewiele, jeśli w ogóle, korzyści, jak wykazali Eisenberger i wsp.1 W związku z tym wnioski z ich badań wskazują, że korzyść ze złożonej blokady androgenowej jest nieistotne, jest prawdopodobnie prawdziwe w przypadku orchiektomii, ale może nie mieć zastosowania do terapii antyandrogenowej w połączeniu z agonistą hormonu uwalniającego gonadotropiny.
Marc B. Garnick, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
4 Referencje1. Eisenberger MA, Blumenstein BA, Crawford ED, i in. Dwustronna orchiektomia z lub bez flutamidu w przerzutowym raku gruczołu krokowego. N Engl J Med 1998; 339: 1036-1042
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Grupa badawcza Leuprolide. Leuprolid w porównaniu do dietylostilbestrolu z przerzutowym rakiem gruczołu krokowego. N Engl J Med 1984; 311: 1281-1286
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kerle D, Williams G, Ware H, Bloom SR. Niepowodzenie długotrwałego leczenia hormonem uwalniającym hormon luteinizujący w raku prostaty w celu supresji hormonu luteinizującego i testosteronu. BMJ 1984; 289: 468-469
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Magazyn Lupron 7,5 mg. Deerfield, Illinois .: Tap Pharmaceuticals. W: Physicians desk reference. Montvale, NJ: Medical Economics, 1997: 2741-3.
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: sugestia Garnicka, że antyandrogeny wzmacniają efekty kastracji medycznej za pomocą agonistów hormonu uwalniającego gonadotropiny, ale nie kastracji przez obustronną wycięcie jamy ustnej, ponieważ te dwa sposoby leczenia nie są równoważne, nie mogą być poparte dowodami z badań klinicznych.1,2 Skala i znaczenie kliniczne mikroukładów hormonu luteinizującego i testosteronu u pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie agonistą hormonu uwalniającego gonadotropiny są słabo określone Do chwili obecnej nie ma danych z badań klinicznych, które wskazywałyby, że efekt ostrej przewlekłej w rzeczywistości stanowi więcej niż wyjątkowo rzadką obserwację bez znaczącego znaczenia klinicznego. Podobnie nie ma danych sugerujących, że antyandrogeny są potrzebne w celu wzmocnienia działania agonistów hormonów uwalniających gonadotropiny, aby uczynić je odpowiednikami obustronnej orchidektomii.
Nic nie wskazuje na to, że podstawowa metoda ablacji gonad jest decydującym czynnikiem w skuteczności schematów złożonej blokady androgenowej.3 Jeśli skupimy się tylko na dwóch próbach przeprowadzonych przez National Cancer Institute (4,5), aby ocenić łączną blokadę androgenową, jak to czyni Garnick. , więc może być kuszące przypisywanie różnic w wynikach metodom ablacji gonad. Jednak ocena ogólnego doświadczenia z połączoną blokadą androgenową nie może opierać się wyłącznie na tych dwóch badaniach. Około 8000 pacjentów z rakiem prostaty zostało poddanych 27 prospektywnym, randomizowanym badaniom oceniającym koncepcję złożonej blokady androgenowej. Tylko w 3 z 27 badań połączono blokadę androgenową związaną z korzyścią dla przeżycia: badania, w których badano leuprolidy z flutamidem lub bez, goserelinę i flutamid w porównaniu z orchidektomią oraz orchidektomię z nilutamidem lub bez niego. Poprawa przeżycia zgłoszona w tych trzech badaniach jest umiarkowana i wynosi od 12 do 25 procent; wyniki odzwierciedlają jedynie kilka miesięcy różnicy w porównaniu z kontrolami. W przypadku któregokolwiek z tych badań wykazujących korzyści, przynajmniej jedno i aż pięć badań, w których zastosowano podobną konstrukcję w odniesieniu do podstawowej metody ablacji gonadalnej, nie przynosiło korzyści. Dane te silnie wskazują, że najbardziej przekonującym wyjaśnieniem sporadycznego badania, które wykazuje umiarkowaną korzyść z przeżycia, jest to, że ogólny efekt połączonej blokady androgenowej jest rzeczywiście minimalny i, naszym zdaniem, najprawdopodobniej ma znikome znaczenie kliniczne.
Mario Eisenberger, MD
Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21287-8936
Brent A. Blumenstein, Ph.D.
American College of Surgeons Oncology Group, Chicago, IL 60611-3211
5 Referencje1. Peeling WB. Badania fazy III w celu porównania gosereliny (Zoladex) z orchidektomią i dietylostilbestrolem w leczeniu raka gruczołu krokowego. Urology 1989; 33: Suppl 5: 45-52
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Soloway MS, Chodak G, Vogelzang NJ, i in. Zoladex kontra orchiektomia w leczeniu zaawansowanego raka prostaty: randomizowane badanie. Urology 1991; 37: 46-51
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Grupa Współpracowników Trialistów Raka Prostaty. Maksymalna blokada androgenowa w zaawansowanym raku prostaty: przegląd 22 randomizowanych badań z 3283 zgonami u 5710 pacjentów. Lancet 1995; 346: 265-269
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Crawford ED, Eisenberger MA, McLeod D, i in. Kontrolowane badanie leuprolidu zi bez flutamidu w raku gruczołu krokowego. N Engl J Med 1989; 321: 419-424 [Erratum, N Engl J Med 1989; 321: 1420.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Eisenberger MA, Blumenste
[podobne: chloramfenikol, noni, Mimośród ]
[patrz też: nowotwór płuc objawy, modlitwa do rany ramienia, olx pionki ]