Opieka nad pacjentami poddawanymi hemodializie

W swoim przeglądzie hemodializy, Ifudu (wydanie z 8 października) wskazuje na wysoką roczną śmiertelność wynoszącą 22 do 24 procent wśród pacjentów poddawanych hemodializom w Stanach Zjednoczonych i wzywa do zwiększenia dawki dializy. Jest to sprzeczne z zaleceniami w Tabeli artykułu, w którym Kt / V <1,2 sugeruje się jako wskazujący na niedostateczną dializę. (Kt / V jest bezwymiarowym modelem matematycznym do ilościowego określania dawki dializacyjnej, gdzie K jest wskazanym przez producenta dializerem, klirensem mocznika, t jest długością leczenia dializą, a V jest objętością dystrybucji mocznika.) Cel w Wielkiej Brytanii jest zwiększenie adekwatności dializy, a Stowarzyszenie Narkomanów Wielkiej Brytanii zaleca docelowy Kt / V w zakresie 1,35 do 1,45 w tej populacji.2 Rzeczywiście, ten zakres reprezentuje minimum i ogólnie wyższe wartości docelowe ( Kt / V,> 1.6) należy stosować w wybranych grupach, takich jak młodsi pacjenci. Podobne wartości docelowe są stosowane w większości krajów Europy i mogą częściowo wyjaśniać wyższe wskaźniki przeżycia i niższe wskaźniki współwystępowania wśród pacjentów europejskich poddawanych dializie. . . .
Peter A. Andrews, MD, MRCP
South West Thames, Renal Unit, Carshalton, Surrey SM5 1AA, Wielka Brytania
2 Referencje1. Ifudu O. Opieka nad pacjentami poddawanymi hemodializie. N Engl J Med 1998; 339: 1054-1062
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Royal College of Physicians of London. Leczenie dorosłych pacjentów z niewydolnością nerek: zalecane normy i środki kontroli. 2nd ed. Suffolk, Anglia: Lavenham Press, 1997: 17-29.
Google Scholar
W swoim przeglądzie opieki nad pacjentami poddawanymi hemodializom dr Ifudu stwierdza, że ponieważ schemat hemodializy jest kataboliczny. . . a aminokwasy są tracone podczas dializy, spożycie białka powinno wynosić co najmniej 1,5 g na kilogram masy ciała dziennie. Konsumpcja 1,5 g białka na kilogram dziennie dawałaby 70 kg pacjentowi w sumie 105 g białka. Doniesiono, że spożycie białka w ilości g na kilogram dziennie jest więcej niż wystarczające do utrzymania dodatniego bilansu azotowego.1 W kilku badaniach oszacowano, że około 10-15 g aminokwasów zostało utraconych podczas sesji hemodializy. Zalecenia Ifudu spowodowałyby dzienne pobranie co najmniej 35 g białka więcej niż jest to konieczne do utrzymania dodatniego bilansu azotowego i znacznie więcej niż to, co zostałoby utracone podczas typowej sesji hemodializy. Dlatego zastanawia nas, dlaczego zaproponowałby dietę wysokobiałkową.
Artykuł sugeruje również zastosowanie hematokrytu docelowego od 36 do 40 procent w terapii erytropoetynowej. Zakres ten kontrastuje z zakresem od 33 do 36 procent uznanych za odpowiednie w wytycznych w sprawie jakości wyników Dializy. Niedawne badanie w czasopiśmie pacjentów dializowanych, u których wcześniej rozpoznano chorobę sercowo-naczyniową, wykazało zwiększone ryzyko zgonu u osób z hematokrytami wynoszącymi 42 procent, w porównaniu z osobami z hematokrytami wynoszącymi 30 procent3. Do czasu wystąpienia związku między leczeniem niedokrwistości a Ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowych jest dodatkowo wyjaśnione, wartość zalecana przez dr. Ifudu wydaje się zbyt wysoka.
Anthony Korosi, MD
Martin Sedlacek, MD
Elena Slavcheva, MD
Góra Synaj Centrum Medyczne, Nowy Jork, NY 10029
3 Referencje1 Kopple JD, Shinaberger JH, Coburn JW, Sorensen MK, Rubini ME. Optymalna dieta białka podczas przewlekłej hemodializy. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1969; 15: 302-308
MedlineGoogle Scholar
2. Borah MF, Schoenfeld PY, Gotch FA, Sargent JA, Wolfsen M, Humphreys MH. Bilans azotu podczas przerywanej dializy mocznicy. Kidney Int 1978; 14: 491-500
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, i in. Działanie normalne w porównaniu z niskimi wartościami hematokrytu u pacjentów z chorobą serca, którzy otrzymują hemodializę i epoetynę. N Engl J Med 1998; 339: 584-590
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swojej recenzji dotyczącej hemodializy dr Ifudu omawia postępowanie w przypadku osteodystrofii nerek i stwierdza, że dożylne podanie kalcytriolu jest skuteczniejsze niż podawanie doustne. W przypadkach, w których przestrzegana jest terapia doustna, ponieważ doustny bolus podawany jest pod nadzorem pielęgniarki podczas sesji dializy, nigdy nie udowodniono wyższości drogi dożylnej. W niedawnym badaniu porównawczym dwóch dróg, Indridason i Quarles1 stwierdzili, że dożylne podanie kalcytriolu powodowało nieistotnie większe tłumienie parathormonu, ale odbywało się to kosztem wyższej częstości występowania hiperfosfatemii i hiperkalcemii. Inne badanie wykazało, że u dzieci z mocznicą, dożylny kalcytriol był faktycznie mniej skuteczny w tłumieniu parathormonu niż ta sama dawka podawana jako bolus doustny, pomimo zwiększenia wchłaniania wapnia w jelicie w podobnym stopniu.
Dr Ifudu zaleca także wykonanie biopsji kości w celu potwierdzenia histologicznego przed wykonaniem paratyroidektomii, ponieważ paratyroidektomia może zaostrzyć nieprawidłową diagnozę choroby kości. Zgadzamy się z tym podejściem, ale tylko dla pacjentów, którzy byli wystawieni na działanie aluminium, w dializacie lub przy użyciu fosforanów glinu. W przypadku braku takiego narażenia klinicznie istotna adynamiczna choroba kości nigdy nie jest obserwowana u pacjentów z poziomem nienaruszonego hormonu przytarczycznego w osoczu wynoszącym ponad 1000 pg na mililitr, a zatem biopsja kości nie jest konieczna.3 Ponadto doświadczenie Kaye i wsp. .4 pokazuje, że u pacjentów z tak wysokim poziomem parathormonu, którzy nie byli wystawieni na działanie glinu, całkowita paratyroidektomia może mieć długotrwały korzystny wpływ na gęstość kości i poziom fosforanów we krwi.
Albert Fournier, MD
Philippe Morini.re, MD
André Pruna, MD
Center Hospitalier Universitaire d Amiens, 80054 Amiens CEDEX 1, Francja
4 Referencje1. Indridason OS, Quarles LD. Prospektywne, randomizowane badanie porównujące CaCO3 z doustnym i dożylnym kalcytriolem u pacjentów hemodializowanych z nadczynnością przytarczyc. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 575A-575A streszczenie.
Google Scholar
2. Ardissino G, Schmitt C, Claris-Appiani A, Dacco V, Mehls O. Równe wchłanianie wapnia w jelitach i większa supresja pth z podawaniem doustnym bolcem kalcytriolu podawanym doustnie u dzieci z wtórną nadczynnością przytarczyc. J Am Soc Nephrol 1997; streszczenie 8: 571A-571A.
Google Scholar
3 Fournier A, Oprisiu R, Hottelart C, i in. Osteodystrofia nerek u pacjentów dializowanych: diagnoza i leczenie. Artif Organs 1998; 22: 530-557
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Kaye M, D Amour P, Henderson J. Obsesyjnie całkowita paratyroidektomia bez autotransplantacji w schyłkowej niewydolności nerek. Kidney Int 1989; 35: 1390-1399
[więcej w: cilostazol, nutrend, dienogest ]
[patrz też: hodyszewo msze, objawy raka pluc, objawy sm ]